AUTHORIZATION FOR USE AND/OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION

By checking this box: □ I hereby authorize the use and/or disclosure of my health information as described below. I understand that this authorization is voluntary and that my Health Care Providers: Onduo LLC, Onduo Professionals, P.C., certain other Onduo affiliated professional entities, and any physician, physician practice, hospital, hospital system, or other clinical care provider who contracts to utilize the Onduo Platform, may not condition treatment on whether I sign this authorization. I understand that once disclosed, the released information may no longer be protected by state or federal privacy regulations.

I hereby authorize my Health Care Provider(s) to release/disclose to: Onduo, LLC, Onduo Professionals, P.C., certain other Onduo affiliated professional entities, and any physician, physician practice, hospital, hospital system, or other clinical care provider who contracts to utilize the Onduo Platform, and to release the following health information: claims data, laboratory data, and pharmacy data, for all date ranges. I understand and authorize that my health information may be used for the following purposes: my care, payment, operations, related communications, and developing the current and future capabilities of disease management platforms and related algorithms. This authorization will expire at the conclusion of my treatment by Onduo LLC, Onduo Professionals, P.C., certain other Onduo affiliated professional entities, or any physician, physician practice, hospital, hospital system, or other clinical care provider who contracts to utilize the Onduo Platform. I may revoke this authorization at any time by notifying my Health Care Provider(s) in writing at Onduo LLC, 55 Chapel Street, Suite 10, Newton, MA 02458, Attn: Privacy, or by email: privacy@onduo.com. If I revoke this Authorization, I understand that it will not have any effect on actions my Health Care Provider(s) took before it received the revocation. I understand that any health information disclosed pursuant to this Authorization to an individual or entity that is not covered by the state and federal privacy laws and regulations may be subject to re-disclosure by the recipient and may no longer be protected by federal or state law. I expressly acknowledge that my Health Care Provider(s) is/are not receiving remuneration, direct or indirect, for the use or disclosure of the health information covered by this Authorization.

AUTORIZACIÓN PARA USO Y/O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE SALUD

Al marcar la siguiente casilla, □, autorizo por medio de la presente el uso y/o la divulgación de mi información de salud, según los términos que se presentan a continuación. Comprendo que esta Autorización es voluntaria y que mis Proveedores de Atención Médica (Onduo LLC, Onduo Professionals, P.C., algunas entidades profesionales afiliadas a Onduo, así como cualquier médico, consultorio médico, hospital, sistema hospitalario o proveedor de atención clínica que tenga un contrato de uso de la Plataforma de Onduo) no pueden condicionar la entrega de tratamiento a la firma de esta Autorización. Entiendo que, una vez que se divulgue la información, es posible que deje de estar protegida por las normativas de privacidad estatales o federales.

Por medio de la presente, autorizo a mis Proveedores de Atención Médica para que divulguen y compartan con Onduo LLC, Onduo Professionals, P.C., algunas entidades profesionales afiliadas a Onduo, así como con cualquier médico, consultorio médico, hospital, sistema hospitalario o proveedor de atención clínica que tenga un contrato de uso de la Plataforma de Onduo, la siguiente información de salud: datos de reclamaciones, de laboratorios y farmacéuticos de todos los períodos. Comprendo y autorizo que mi información de salud se use con los siguientes propósitos: mi atención, mis pagos, operaciones y comunicaciones relacionadas, así como el desarrollo de las capacidades actuales y futuras de plataformas para el tratamiento de enfermedades y algoritmos relacionados. Esta Autorización vencerá en cuanto termine mi tratamiento con Onduo LLC, Onduo Professionals, P.C., algunas entidades profesionales afiliadas a Onduo, o con cualquier médico, consultorio médico, hospital, sistema hospitalario o proveedor de atención clínica que tenga un contrato de uso de la Plataforma de Onduo. Me reservo el derecho de revocar esta Autorización en cualquier momento notificándolo a mis Proveedores de Atención Médica por escrito a Onduo LLC, 55 Chapel Street, Suite 10, Newton, MA 02458, Attn: Privacy o a la dirección de correo electrónico privacy@onduo.com. Comprendo que, si revoco la Autorización, no se verán afectadas las acciones que hayan realizado mis Proveedores de Atención Médica antes de recibir la revocación. Comprendo que cualquier información de salud divulgada de conformidad con esta Autorización a un individuo o entidad que no esté incluido en las leyes y normativas estatales y federales sobre privacidad podría estar sujeta a una segunda divulgación por parte de quien la reciba y que ya no esté protegida por las leyes estatales o federales. Reconozco de manera expresa que mis Proveedores de Atención Médica no recibirán una remuneración, directa o indirecta, por el uso o la divulgación de la información de salud que se incluye en esta Autorización.